ASSUNTO: AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS JUNTO A CONVÊNIOS

ORIENTAÇÃO AOS MEMBROS DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEUROCIRURGIA

ASSUNTO: AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS JUNTO A CONVÊNIOS

A Sociedade Brasileira de Neurocirurgia recomenda aos neurocirurgiões que estejam atentos às normas legais contidas no conjunto de resoluções do CFM e da ANS que regem a matéria no Brasil:

1. O Auditor tem o dever de se identificar em todos os seus atos. (Parecer 1614/2001 do CFM).

2. O ato de autorizar procedimentos é um ATO MÉDICO. O Médico que trabalha para um convênio na função de autorizar a realização de procedimentos é um Médico Auditor e tem sua atividade regida pelo parecer 1614/2001 do CFM.

3. A interpretação referente à aplicação da CBHPM (“o que está e o que não está incluído em um código”) é ato exclusivo da AMB e suas Sociedades Brasileiras de Especialidade (item 7.2 das Instruções Gerais da CBHPM). No caso específico da Neurocirurgia, essa interpretação está publicada na Resolução Normativa 01/2010 da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia e está disponível para consulta (www.sbn.com.br).

4. A autorização de uso de materiais especiais para a realização de atos cirúrgicos é parte integrante da autorização de realização de cirurgias.

5. O prazo máximo concedido às operadoras de planos de saúde ou seguros privados de assistência à saúde para definir sobre solicitações de procedimentos é de um dia útil. As operadoras se obrigam a informar sobre procedimento liberado, procedimento negado ou necessidade de mais informações por parte do médico assistente. Um médico independente, cujos honorários deverão ser cobertos pela operadora ou seguradora, poderá ser convocado, de comum acordo entre as partes, para dirimir divergências entre o médico assistente e o médico auditor.

Resolução CONSU nº 08, de 04/11/1998

6. A análise do pedido de autorização para um procedimento a ser realizado em um estado só pode ser auditado no mesmo estado, uma vez que a avaliação do ato médico referente à auditoria é atribuição do Conselho Regional de Medicina do estado onde este ato ocorre. (Parecer 1614/2001 do CFM).

7. O paciente e seu médico têm o direito de marcar a data do procedimento em função de suas conveniências, de forma que não haja prejuízo na eficácia do mesmo. (CREMERS 06/2009, Parecer nº2093/2009).

8. Nos casos em que o procedimento não tiver cobertura pelos planos de saúde, a ANS esclarece que não existe impedimento para a cobrança direta dos custos do procedimento, desde que haja a prévia concordância do paciente ou de sua família.

9. É vedada a utilização de mecanismos, tais como autorização prévia, que impeçam ou dificultem o atendimento em situações caracterizadas como urgência ou emergência. A Resolução CFM 1451/1995 define emergência como a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato. “A partir do momento em que seja constatada, pelo médico assistente, a necessidade de tratamento médico imediato, para se prevenir seqüelas, abreviar o sofrimento ou outra para qual exista justificativa clínica, aplica-se o disposto no Art. 2º, inciso V, da Resolução CONSU nº 08/1998”, finaliza o documento da ANS.

10. Nas oportunidades em que as determinações acima não sejam cumpridas, o neurocirurgião deve comunicar o fato à Ouvidoria da SBN (auditoria.ouvidoria@sbn.com.br). Após análise da situação, o relato dos casos irregulares será encaminhado ao órgão competente para as providências necessárias.

Dr. Arlindo Alfredo Silveira D’Ávila
Secretário Geral da SBN

Dr. Luiz Carlos de Alencastro
Presidente da SBN